«ENSAYO CLÍNICO DE 6 MESES PARA EVALUAR LA EFICACIA DESPIGMENTANTE DE UN SERUM ANTIOXIDANTE ESTABLE VERSUS HIDROQUINONA 2% EN 40 PACIENTES CON HIPERPIGMENTACIÓN FACIAL»

Dra Natalia Guadalupe Pérez Leal*
Dra María Ivonne Arellano Mendoza*
Dra. Rosa María Ponce Olivera*
Dra. Olga Labastida Gomez De la Torre**
*Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Mexico
** Clínica Sensalaser, Hospital Angeles Pedregal, Mexico

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Este estudio es una evaluación de la eficacia despigmentante de un sérum antioxidante (ALPHA BRIGHT SERUM®) frente a un tratamiento de referencia (Hidroquinona 2%) en 40 pacientes con melasma y pigmentación posinflamatoria durante 6 meses.

Este ensayo clínico revela que ambos tratamientos utilizados tienen una eficacia similar. Se observó una disminución promedio de la gravedad del 28 % en el melasma y una disminución del 41 % en la gravedad de la hiperpigmentación posinflamatoria. Las mejores respuestas se observaron en pacientes con melasma, donde algunos pacientes presentaron mejoras del 71%.

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ANTECEDENTES

La melanogénesis lograda por los melanocitos es un proceso complejo en el que la tirosinasa convierte el precursor L-tirosina en L-DOPA por hidroxilación, de modo que se convierte en L-DOPA quinona por oxidación. Además, se transforma en eumelanina o feomelanina, luego el pigmento se transfiere a los queratinocitos por fagocitosis [1]. Nos centraremos en 2 trastornos principales de hiperpigmentación: melasma e hiperpigmentación posinflamatoria (PIH). MELASMA El melasma es una hipermelanosis adquirida, crónica, recurrente y simétrica, predominantemente localizada en el área facial y caracterizada por máculas marrones y grisáceas bien delimitadas. Este trastorno pigmentario es más frecuente en mujeres que en hombres, se presenta en todos los fototipos cutáneos, especialmente en los fototipos III a IV, es más frecuente en personas que viven en zonas sometidas a intensas radiaciones ultravioleta. Su prevalencia varía entre el 1,5 y el 33,3% según la población [2]. Las causas del melasma no se comprenden completamente, pero los desencadenantes pueden incluir exposición genética, hormonal y UV. La predilección por las mujeres sugiere la participación de factores hormonales, embarazos y el uso de anticonceptivos orales. Durante el embarazo aumentan los niveles de hormonas que estimulan la melanogénesis. Al inducir la síntesis de enzimas melanogénicas como la tirosinasa y las proteínas relacionadas con la tirosinasa 1 y 2, el estrógeno estimula la melanogénesis en melanocitos humanos en cultivos [3]. Hallazgos recientes sugieren que las hormonas tiroideas pueden desempeñar un papel clave en el melasma. Esta idea también ha sido apoyada por algunos estudios epidemiológicos que involucran otros factores como la dilatación vascular, la alteración de la membrana basal y la exposición a la luz visible. Kimbrough-Green propuso centrarse en el índice de gravedad y área del melasma (MASI) para cuantificar clínicamente la gravedad del melasma facial.

HIPERPIGMENTACIÓN POST-INFLAMATORIA

La hiperpigmentación posinflamatoria (PIH, por sus siglas en inglés) es un trastorno pigmentario común y adquirido causado por una inflamación cutánea secundaria a una dermatosis subyacente o procedimientos cutáneos. Las dermatosis inflamatorias pueden causar hiperpigmentación clínica, hipopigmentación o ambas. La PIH puede presentarse después de diferentes etiologías, como psoriasis, liquen plano, dermatosis infecciosas, reacciones a medicamentos, procedimientos quirúrgicos, quemaduras y traumatismos [4]. Una de las causas más frecuentemente observadas en nuestra población es la PIH post acné, y utilizamos la evaluación visual a través del Índice de Hiperpigmentación Post Acné (PAHPI) que se realiza fácilmente, considerando el color normal de la piel al inicio del estudio. La iluminación con lámpara de Wood es una herramienta de diagnóstico simple y útil en la evaluación de la extensión de las áreas pigmentadas.

TRATOS

Se han propuesto varios agentes para impactar en diferentes etapas de la melanogénesis y algunos de sus modos de acción incluyen: inhibición de la producción de melanina y transferencia de melanosomas, aumento de la renovación de queratinocitos, efectos antiinflamatorios y antioxidantes. Se ha demostrado que diferentes compuestos o terapias combinadas para el melasma son efectivos. La hidroquinona (HQ) es un tratamiento de primera línea para el melasma. Es el agente despigmentante más utilizado [5]. El ácido tranexámico oral (TXA) ha demostrado ser un tratamiento prometedor para el melasma recalcitrante. Es la primera terapia sistémica para el melasma, se describió por primera vez como una terapia potencial en 1979 y demostró una mejoría después de 4 semanas de tratamiento [5]. Otros tratamientos despigmentantes incluyen retinoides tópicos, ácido azelaico, arbutina, niacinamida, ácido ascórbico y N-acetilglucosamina; ninguno de estos tratamientos conseguirá resultados despigmentantes satisfactorios a menos que se prescriban medidas de fotoprotección adecuadas y efectivas y sean observadas por los pacientes, y el uso de fotoprotectores de amplio espectro, eficaces frente a la luz visible, sean un pilar del tratamiento. Debido al reto terapéutico asociado a este tipo de patologías y en ocasiones a la escasa respuesta a los tratamientos mencionados, se han propuesto nuevas combinaciones despigmentantes, entre las que destaca el sérum antioxidante compuesto por la combinación estandarizada de: Ácido fítico 2%, Ácido ascórbico estabilizado 8%, 1 % de acetil Glicil beta alanina, solución de Ginkgo Biloba al 30% (ALPHA BRIGHT®).

El ácido fítico es un ácido orgánico extraído del grano de arroz que tiene propiedades antioxidantes, hidratantes, despigmentantes y seborreguladoras [6]. Cuando se estabiliza, la vitamina C es uno de los antioxidantes tópicos más potentes que se conocen y, debido a sus propiedades, se ha demostrado que protege contra la degradación del colágeno y también exhibe propiedades aclarantes de la piel. Sus aplicaciones clínicas van desde la fotoprotección hasta la estrategia anti-envejecimiento y anti-pigmentación [7]. Acetyl Glycyl beta alanine es un péptido que exhibe una rápida penetración en la piel, con excelentes resultados en la reducción de la producción de melanina e inhibiendo su transferencia a los queratinocitos. Entre sus mecanismos de acción se describe la inhibición del factor de células madre y la endotelina 1 que reduce las enzimas generadoras de melanina (tirosinasa, proteínas relacionadas con las tirosinasas 1 y 2). Se ha encontrado que disminuye el factor de transcripción asociado con microfalalmia (MITF) [8].

OBJETIVO DEL ESTUDIO

El objetivo principal fue evaluar la efectividad para mejorar la severidad en melasma e hiperpigmentación posinflamatoria de dos productos despigmentantes tópicos: ALPHA BRIGHT SERUM® (ALPHASCIENCE) (Acetyl-Glycyl-B-Alanine + 8% ácido ascórbico + 2% ácido Phytic + Ginkgo biloba) versus una crema que contiene 2% de hidroquinona. El objetivo secundario fue evaluar la satisfacción y edad clínica calculada por Skin vision VisiaBooth de los pacientes con el uso de ambos productos.

METODOLOGÍA

Se diseñó un ensayo prospectivo, aleatorizado y abierto y el Comité de Investigación y Ética aprobó el protocolo. Fueron reclutados 20 pacientes con melasma y 20 pacientes con PIH facial. Como fue diseñado como un estudio de cara dividida, los pacientes fueron sus controles. El estudio se diseñó en una modalidad trifásica de 6 meses de duración. Durante las primeras ocho semanas, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a la aplicación del agente tópico en la mitad de la cara, por lo que ALPHA BRIGHT SERUM® (AB) se aplicó mediante un suave masaje por las noches y en la otra mitad de la cara el paciente aplicó HIDROQUINONA 2 % crema (HQ). Después de 8 semanas se cambió el producto a la otra mitad del rostro. Finalmente, todos los pacientes aplicaron ALPHA BRIGHT SERUM® (AB) por la mañana y por la noche durante 8 semanas adicionales. Además, todos los pacientes se aplicaron el mismo protector solar de amplio espectro SPF 50 por la mañana y al mediodía. Población y tamaño de muestra: 20 pacientes con melasma y 20 pacientes con pigmentación posinflamatoria, fueron incluidos en nuestro estudio, el rango de edad fue de 25 a 60 años.

Todos los pacientes fueron evaluados mediante Wood's light y evaluación cuantitativa por Skin vision Visia Booth, por lo que se compararon la colorimetría, el número y profundidad de las arrugas, el tamaño de los poros y la textura de la piel, así como los valores de edad clínica calculados. Se calculó MASI para pacientes con melasma y PAHPI para pacientes con PIH en cada visita, así como iconografía digital. Todos los pacientes incluidos respondieron a un cuestionario de evaluación de los productos aplicados y satisfacción. Se analizaron los resultados basales (T0), 8 semanas (T2), 16 semanas (T3) y 24 semanas (T4).

Análisis estadístico: Los datos generales se analizaron mediante estadística descriptiva, media y desviación estándar para las variables cuantitativas con distribución normal, percentiles en el caso de las que no lo son y frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Tamaño del efecto medido por el índice d (Cohen). Se utilizó el programa estadístico SPSS V.24 para Mac (IBM, Chicago, II), y se consideró que había diferencia estadísticamente significativa cuando el valor de p era < 0.05.

RESULTADOS

• MELASMA

La medición MASI general de toda la cara mostró una disminución promedio del 28 % después de 6 meses (p 0,204) con una puntuación MASI que disminuyó de 19 a 14. La comparación entre los 2 tratamientos HIDROQUINONA 2% y ALPHA BRIGHT SERUM® mostró igual reducción de la pigmentación después de 2 meses (-11% VS -12%) y 4 meses (-14% VS -12%). La disminución continuó entre los 4 meses y los 6 meses en un -14 % cuando se trató exclusivamente con ALPHA BRIGHT SERUM®. De acuerdo con el gráfico a continuación, podemos notar la disminución del puntaje MASI por el tratamiento con HIDROQUINONA 2% y ALPHA BRIGHT SERUM® en T0, T2 meses, T4 meses y T6 meses. La evolución de la edad calculada también muestra una disminución. Podemos notar un rejuvenecimiento de 4 meses entre los meses T0 y T6 de tratamiento. 

• HIPERPIGMENTACIÓN POSTINFLAMATORIA

La medición de PAHPI en ambos lados de la cara mostró una disminución del 41% (p 0,0001) después de 6 meses, pasando de 13,2 a 7,7. De acuerdo con el gráfico a continuación, podemos notar la disminución del puntaje PAHPI por el tratamiento con HIDROQUINONA 2% y ALPHA BRIGHT SERUM® en T0, T2 meses, T4 meses y T6 meses. La evolución de la edad calculada también mostró una disminución. Podemos notar un rejuvenecimiento de 4 meses después de 6 meses de tratamiento.

CONCLUSIONES

Hiperpigmentación T0 T6 meses Caso n°11 – Hiperpigmentación posinflamatoria Ambos tratamientos utilizados durante 6 meses tienen una eficacia similar sobre la hiperpigmentación posinflamatoria y el melasma. Se observó una disminución promedio del 28% en el melasma y una disminución del 41% en la pigmentación posinflamatoria. Un paciente logró una disminución de la pigmentación de hasta un 71 % en el melasma.

El ALPHA BRIGHT SERUM® tiene una acción despigmentante antioxidante, además disminuyó la pigmentación después del uso del tratamiento con hidroquinona al 2%. Por lo tanto, puede ser una opción interesante después del tratamiento con hidroquinona para controlar la pigmentación residual y también como terapia de mantenimiento para el melasma y la PIH. La textura de la piel mejoró y los pacientes refirieron satisfacción con el tratamiento con este suero.

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REFERENCIAS

(1) Zhou LL, Baibergenova A. Melasma: revisión sistemática de los tratamientos sistémicos. Revista Internacional de Dermatología. 2017: 1-7.

(2) Arellano MI, Ocampo J, Rodríguez M et al. Guias de diagnóstico y manejo de melasma. Dermatología CMQ. 2017;16(1):12-23.

(3) Filoni A, Mariano M, Cameli N. Melasma: cómo las hormonas pueden modular la pigmentación de la piel. J Cosmet Dermatol. 2019;1–6.

(4) González N, Robles J, Ocampo J. Artículo de revisión: hiperpigmentaciones adquiridas. Dermatología CMQ. 2017;16(1):50-62.

(5) Zubair R, Lyons A, Velaichamy G et al. ¿Qué hay de nuevo en los trastornos pigmentarios? Dermatol Clin.2018:1-8.

(6) Zhou JR, Erdman JW. Ácido fítico en la salud y la enfermedad. Reseñas Críticas en Ciencia de los Alimentos y Nutrición. 1995; 35: 495-508.

(7) Kishimoto Y, Saito N, Kurita, K et al. El ácido ascórbico mejora la expresión de colágeno tipo 1 y tipo 4 y SVCT2 en fibroblastos de piel humana cultivados. Comunicaciones de investigación bioquímica y biofísica. 2013; 430: 579-584

(8) Derivado de glicina capaz de inhibir la formación de melanina y composición usando el mismo (US 8,927,499 B2) https://www.google.com/patents/US8927499 Polimorfos cristalinos de acetil-glicina-beta-alanina y proceso para hacer el mismo ( US 8,927,767 B2) https://www.google.ch/patents/US20130195782?hl=de